财产

财产损失索赔表格

*要求

代理人资料组
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保单号码:

投保资料组
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请提供以下(尽可能多)
住宅电话:
业务电话:
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电子邮件地址:  

联络资料(如与指定受保人不同)
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地址:
住宅电话:
业务电话:
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电子邮件地址:

损失信息组
损失日期:*   mm / dd / yyyy
损失时间:*  
丢失地点:*  
损失类型:
损失描述:*  
如有报案的警察或消防部门.

报告及资料组
你的名字:
如果没有被保险人报告，请填写以下信息
你的电话号码:
您与被保险人的关系:
其他意见(如有):
   
(新泽西州)任何人在知情的情况下提交包含虚假或误导性信息的索赔声明，都将受到刑事和民事处罚.

(马里兰州)任何人故意或故意提出虚假或欺诈性索赔，要求支付损失或利益，或故意或故意在保险申请中提供虚假信息，都是犯罪，可能会被罚款和监禁.

(宾夕法尼亚州)任何人故意并意图欺骗任何保险公司或其他人，提交的保险申请或索赔声明中包含任何重大虚假信息或隐瞒信息，以达到误导的目的, 提供有关重要事实的资料，构成欺诈保险行为的, 什么是犯罪并使其受到刑事和民事处罚.



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电话: 800.498.0954